子どもの長久手市定期予防接種助成金（県外償還）について

里帰りや県外医療機関に入院中の場合など特別の事情があり、長久手市が行う定期の予防接種を長久手市の指定医療機関（愛知県広域予防接種協力医療機関含む）以外の医療機関で接種した者に対して、予防接種費用を助成するものです。

長久手市の指定医療機関（愛知県広域予防接種協力医療機関含む）で接種する場合は、本助成金の対象となりません。

接種を受ける際には、長久手市が発行した「予防接種依頼書」「県外接種用の予診票」が必要になります。

予防接種依頼票とは、長久手市長が実際に接種を行う医療機関（または市町村長）に対して、予防接種の実施を依頼する書類です。依頼をした予防接種の実施により、万が一重大な健康被害が生じた場合には、長久手市が救済の事務手続きを行うという内容のものです。

接種を受ける前に申請が必要となります。申請を受け付けてから、書類作成に1週間～10日程度かかりますので、余裕をもって子ども家庭課まで申請してください。

申請がない場合は、実費での接種となります。また、接種事故を避けるために、「申請時に親子（母子）健康手帳で予防接種歴を確認」「市内予診票の回収」をしています。

事前にご確認ください。

対象者

委託医療機関等で接種が困難な者のうち、接種当日に長久手市内に住所を有しており、かつ以下の1～5のいずれかに該当する者

ただし、愛知県広域予防接種事業の接種期間内に協力医療機関で接種した者を除く。

1．市外にある医療機関に入院している者

2．長期療養を必要とする疾患等で委託医療機関等で接種ができない者

3．児童養護施設へ入所している者

4．母親の出産等により相当な期間市外に滞在している者

5．その他市長が特別な理由があると認める者

下記に該当する場合は、本助成事業の対象にはなりませんのでご注意ください。

• 長久手市内指定医療機関で接種を希望の方 詳細はこちらをご確認ください
• 愛知県内（長久手市外）で接種を希望の方（愛知県広域予防接種利用） 詳細はこちらをご確認ください

接種までの流れ

申請の前に、接種を希望する医療機関に以下の点について確認をしてください。

1. 償還払い（依頼書）での接種が可能かどうか。
2. ロタウイルスの申請をされる場合は、「ロタリックス」と「ロタテック」のどちらのワクチンを取り扱っているか。
3. HPVワクチンを申請される場合は、「サーバリックス（2価ワクチン）」「ガーダシル（4価ワクチン）」「シルガード9（9価ワクチン）」のうちどちらのワクチンを取り扱っているか。

申請をしてください。（予防接種を受ける前に申請してください）

下記、いずれかの方法で申請してください。

窓口申請

申請に必用なもの

⑴親子（母子）健康手帳（予防接種歴の分かるもの）

⑵長久手市定期予防接種費助成対象者認定申請書(PDFファイル:131.9KB)（子ども家庭課母子保健係の窓口にも置いてあります） 記入例(PDFファイル:149.6KB)

⑶市内用予診票（申請する予定の予防接種で、市内用予診票が手元にある場合。市内用予診票がお手元になくても申請することができます）

郵送申請

⑴親子（母子）健康手帳のコピー：出生証明書のページと、予防接種の記録のすべてのページ（未記入のページも含む）

⑵長久手市定期予防接種費助成対象者認定申請書(PDFファイル:131.9KB)（子ども家庭課母子保健係の窓口にも置いてあります） 記入例(PDFファイル:149.6KB)

＜送付先＞

〒480-1196

愛知県長久手市岩作城の内60番地1 長久手市役所子ども家庭課母子保健係

電子申請（LOGOフォーム）

電子申請はこちら

LOGOフォーム二次元コード

予防接種実施依頼書を交付します。

申請受付後（郵送・フォームの場合は子ども家庭課受領後）、1週間～10日程度で「長久手市定期予防接種費助成対象者認定決定通知書」「予防接種実施依頼書」「長久手市定期予防接種費助成金請求書」「申請した予防接種の予診票」を作成し郵送します。

申請の内容に不備や不明な点がある場合は、電話やメールで確認させていただきます。ご回答が得られるまで、依頼書の交付を行なうことができませんのでご了承ください。

申請をした医療機関で接種を受けてください。

予防接種を受ける際の持ちもの

• 予防接種実施依頼書（市から郵送されます）を医療機関にお渡しください
• 申請した予防接種の予診票（市から郵送されます）
• 接種を受ける方の親子（母子）健康手帳
• 予防接種を受ける為の費用（医療機関窓口にてお支払いください）
• その他、健康保険証等必要な場合がありますので、医療機関の指示に従ってください。

病院から受け取るもの

• 「領収書」「支払い明細書^※（予防接種の種類と金額がわかるもの）」
• 「予診票の2枚目（長久手市控え）」

※領収書に、接種した予防接種名が記載されている場合は支払い明細書は不要です。

市に接種費用を請求してください。

接種を受けた月の翌月から1年以内に、必要な書類をそろえて子ども家庭課窓口または、郵送で請求を行ってください。

請求後、指定の口座へ1か月を目処に振り込みをします（上限あり）。助成決定通知は郵送しませんので、通帳記入等により入金の確認をしてください。通帳記帳は「ナガクテコドモカテイ」と印字されます。

請求時必要な書類

• 長久手市定期予防接種費助成金請求書（予防接種実施依頼書と一緒に郵送しています。紛失された場合は再度お渡しできます）
• 領収書、支払い明細書（予防接種の種類・金額がわかるもの）

※領収書に、接種した予防接種名が記載されている場合は支払い明細書は不要です。

• 予診票の2枚目（長久手市控え）
• 親子（母子）健康手帳のコピー（出生証明書、接種を受けた予防接種の記録のページ）

対象となる予防接種

ロタウイルス感染症、B型肝炎、小児肺炎球菌感染症、ヒブ、BCG、三種混合（ジフテリア・百日せき・破傷風）、4種混合（ジフテリア・百日せき・破傷風・不活化ポリオ）、5種混合（ジフテリア・百日せき・破傷風・不活化ポリオ・ヒブ）、二種混合（ジフテリア・百日せき）、麻しん及び風しん、麻しん、風しん、水痘、日本脳炎、HPV

様式・要綱

〔申請書及び記入例〕

長久手市定期予防接種費助成対象者認定申請書(PDFファイル:131.9KB)

申請書記入見本（子ども）(PDFファイル:92.2KB)

〔要綱〕

長久手市定期予防接種費助成金交付要綱(PDFファイル:92.7KB)