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PC版で見る医療と介護をつなぐブック～長久手エリア入退院連携ガイドブック～
1．入退院連携ガイドブックとは
要介護・要支援状態の市民の方が、住み慣れた地域で安心して生活や療養ができるよう、医療機関から在宅などへ移行の準備をする際に、病院担当者と在宅担当者が連携して必要な情報を引き継ぐことにより、スムーズな在宅移行を支援する（市民の方やご家族が自宅での生活や療養に困らないようにする）ことを目的としています。
下記よりダウンロードして、ご活用ください。
医療と介護をつなぐブック～長久手エリア入退院連携ガイドブック～（全ページ） (PDFファイル: 9.5MB)
入退院時に共有したい情報 (PDFファイル: 412.5KB)
退院調整や情報提供の対象となる方 (PDFファイル: 318.4KB)
入退院時の情報共有の流れ (PDFファイル: 454.3KB)
入退院支援にかかる診療報酬および介護報酬（R6年度3月末現在） (PDFファイル: 172.3KB)
「入院時情報提供シート」 (PDFファイル: 130.2KB)
「入院時情報提供シート」の記入説明 (PDFファイル: 183.4KB)
「わたしの思いをつなぐシート」活用のタイミング（活用フロー） (PDFファイル: 305.9KB)
「わたしの思いをつなぐシート」の説明 (PDFファイル: 107.2KB)
「わたしの思いをつなぐシート」 (PDFファイル: 78.6KB)
14医療機関における連携窓口一覧 (PDFファイル: 205.0KB)
長久手市高齢者相談機関・介護保険サービス施設マップ及び事業所一覧
長久手市障がい事業所マップ（事業所一覧）（令和5年5月更新）
2．入退院連携ガイドブックの活用について
- このブックは、入退院における医療と介護の連携に関する取組みのうち、相互の連携のきっかけとなる病院等とケアマネジャーを対象としたものです。
- このブックが対象とする取組みは、既に独自に各機関で進められているものではありますが、共通認識を持つことにより、医療と介護の切れ目ないサービス提供に資することを目的としています。
- このブックは、強制的に適用しようとするものではなく、救急患者の入院など直ちに適用できない場合があります。
- 入院患者が他の病院等へ転院した場合は、ケアマネジャーから得た情報を転院先の病院等にも引き継いでください。転院後の病院等はこのブックに基づいた対応をお願いします。
3．市民の皆様へ
住み慣れた地域で安心して生活を続けていただくためには、市民の方が入院された直後から医療・介護の関係者が連携し、退院後の療養生活に向け、市民の方やご家族と相談しながら計画的に調整や準備をすることが必要です。次のことについてご理解とご協力をお願いします。
⑴ 入院されたとき
- 介護保険サービスを利用中の方は、なるべく早くケアマネジャーに連絡してください。
- 介護保険サービスの利用申請をしていない、または申請中の方は、病院担当者にご相談ください。
⑵ 保険証をセットで準備
万一の入院に備え、下記のものを普段からわかりやすくセットしておきましょう。
市民の方やご家族がケアマネジャーに連絡できない場合、病院担当者とケアマネジャーが連絡を取りやすくなります。
- 医療保険証
- 介護保険証
- お薬手帳
- 担当ケアマネジャーの名刺
- かかりつけ医などの診察券
- わたしの思いをつなぐシート
「わたしの思いをつなぐシート」について
ケアマネジャーが付いている方やクリニックの患者さんを対象に、「本人の思い」を元気なうちから確認していく取組みです。
そして入院となった際には、ケアマネジャーを中心に病院ともその思いを共有します。人の気持ちは変わるものなので、何度でも書き直すことができるようになっています。
介護保険サービスを利用されていない方も、元気なうちからこのシートの内容について考えていただき、保険証とともに保管することをお勧めします。
あなたがあなたらしく生きられるよう、支援者たちがあなたの思いを共有する「わたしの思いをつなぐシート」では、あなたの思いを次の3つを中心にお聞きします。
- あなたにとってたいせつにしたいこと
- あなたが受ける「医療」や「ケア」に対する希望
- あなたの代わりに医療やケアに関する選択をする代弁者
「わたしの思いをつなぐシート」は下記よりダウンロードできます。
⑶ かかりつけ医を持ちましょう
「かかりつけ医」とは、日常的な診療や健康管理をしてくれたり、健康や病気のことなどで困ったとき・不安なときに、適切なアドバイスをくれる身近なお医者さんのことです。
日頃から病気の状態、健康状態を把握しているので、もしもの時に適切な対応をしてもらうことができ、入院や検査が必要な場合は、適切な病院や診療科を紹介してもらえます。
高度な治療や精密検査が必要なときは、「かかりつけ医」の診療情報を持参することでスムーズに受診でき、紹介状があれば安心です。
更新日：2024年04月11日