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PC版で見る介護保険関係申請書
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要介護等認定申請書 |
申請時、上記3点に加え、介護保険被保険者証の提出が 必要になります。また、新規申請及び区分変更申請の場合は、併せて下記の「状況確認票」の提出が必要になります。 |
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| 状況確認票 |
状況確認票（総合事業・要介護・要支援）(PDFファイル:189.3KB) ・居宅介護支援事業所等のケアマネジャーは、総合事業申請及び要介護・要支援認定申請（新規・区分変更）書類等を代行提出する際に、提出時点での申請者の状況を本様式に記載し長寿課へ提出してください。 ・他市町村等が本市に認定調査業務の委託を行う際は、本様式を記入し、依頼書と一緒に長寿課へ提出してください。 |
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主治医意見書作成のための 質問票 （市内の医療機関を主治医とした場合のみ） |
主治医意見書作成のための質問票(PDFファイル:207.5KB) 要介護認定・要支援認定申請（新規・更新・区分変更）をされる方で、 ・主治医の先生に受診をするのが初めての方 ・主治医の先生に受診をするのが久しぶりの方 は、申請者本人の日常生活上の状況を正しく主治医の先生に伝えるためのツールとして、主治医の先生を受診する際に、ご活用ください。 ●質問票の記入及び提出は、申請者本人の自由意志に基づくものとなります。 ●質問票の提出をしない場合であっても、主治医意見書の作成は通常通り行われます。 ●質問票は市内の医療機関を主治医の先生とされた場合に、ご活用ください。他市町村の医療機関を主治医とされた場合は、質問票の提出は不要です。 |
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主治医意見書 |
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要介護認定・要支援認定 取消申請書 |
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介護保険被保険者証 再交付申請書 |
申請時、本人確認書類の提示が必要になります。 |
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ケアプラン作成届出書 |
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負担限度額認定 |
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住宅改修 |
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福祉用具購入 |
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福祉用具貸与 |
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認定資料外部提供申請 |
申請時、介護支援専門員証等の身分証明書の提示をお願いします。 郵送での申請も可能です。その際は、介護支援専門員証の写しと、返送に必要な切手を貼付した返信用封筒を同封してください。 |
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長久手市介護予防・日常生活支援総合事業サービスコード表 |
長久手市介護予防・日常生活支援総合事業をご覧ください。 |
| 介護保険料納付証明書 | 介護保険料納付証明申請書(Excelファイル:22KB) |
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障害者控除対象者 認定書 |
障害者控除対象者認定書交付申請書(Wordファイル:23KB) |
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更新日：2024年11月18日