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PC版で見る福祉医療費受給資格申請書類
変更申請書
・加入健康保険の変更
・住所変更
・氏名変更
など受給資格情報に変更があった場合は以下の申請書の提出が必要です。
なお、加入健康保険の変更の場合は、受給者の保険証の写し（子ども医療の場合はお子さまの保険証）もあわせて提出ください。
子ども医療
子ども医療費受給資格等変更届 (PDFファイル: 136.0KB)
記入例_子ども医療費受給資格等変更届 (PDFファイル: 400.6KB)
障害者医療
障害者医療費受給資格等変更届 (PDFファイル: 105.5KB)
記入例_障害者医療費受給資格等変更届 (PDFファイル: 294.9KB)
障害者医療費（自立支援医療（精神通院））受給資格等変更届 (PDFファイル: 106.5KB)
記入例_障害者医療費（自立支援医療（精神通院））受給資格等変更届 (PDFファイル: 333.6KB)
母子・父子家庭医療
母子・父子家庭医療費受給資格等変更届 (PDFファイル: 107.9KB)
記入例_母子・父子家庭医療費受給資格等変更届 (PDFファイル: 317.9KB)
後期高齢者医療
後期高齢者医療費受給資格変更届 (PDFファイル: 95.3KB)
記入例＿後期高齢者医療費受給資格変更届 (PDFファイル: 113.4KB)
再交付申請書
受給者証の破損、汚損、紛失した場合は以下の申請書の提出が必要です。
必ず受給者の保険証の写し（子ども医療の場合はお子さまの保険証）とともに提出ください。
子ども医療
子ども医療費受給者証再交付申請書 (PDFファイル: 77.3KB)
記入例_子ども医療費受給者証再交付申請書 (PDFファイル: 223.1KB)
障害者医療
障害者医療費受給者証再交付申請書 (PDFファイル: 66.4KB)
記入例_障害者医療費受給者証再交付申請書 (PDFファイル: 182.6KB)
障害者医療費（自立支援医療（精神通院））受給者証再交付申請書 (PDFファイル: 73.1KB)
記入例_障害者医療（自立支援医療（精神通院））受給者証再交付申請書 (PDFファイル: 213.5KB)
母子・父子家庭医療
母子・父子家庭医療費受給者証再交付申請書 (PDFファイル: 66.5KB)
記入例_母子・父子家庭医療費受給者証再交付申請書 (PDFファイル: 184.4KB)
後期高齢者医療
この記事に関するお問い合わせ先
福祉部 保険医療課
〒480-1196 愛知県長久手市岩作城の内60番地1
電話番号：0561-56-0618
ファックス：0561-63-2100
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更新日：2024年01月29日