高齢者福祉サービス申請書

更新日:2023年07月01日

申請書一覧

紙おむつ助成事業 

 

緊急通報システム 事業

ご利用の際は以上2点を長寿課までご提出ください

訪問理美容 サービス事業

寝具・洗濯乾燥 事業

長久手市寝具・洗濯乾燥事業利用申請書(PDFファイル:53.9KB)

高齢者配食サービス事業

高齢者住宅改修 事業

申請書の裏面を承諾書として、長寿課までご提出ください

 家具転倒防止事業

ご利用の際は以上2点を長寿課までご提出ください

認知症高齢者等 家族支援事業

利用を希望する場合にご提出ください。

認知症高齢者等家族支援事業利用申請書(PDFファイル:103KB

利用開始後、中止を希望する場合にご提出ください。
認知症高齢者等家族支援事業利用中止申請書(PDFファイル:29.7KB)

行方不明高齢者 保護ネットワーク事業

登録を希望する場合は、事業登録票を提出してください (可能であれば、写真を添付してください)。

事業登録票 様式第1号(第6条関係)(PDFファイル:66.1KB)

登録票記入例(PDFファイル:165.6KB)

利用開始後、登録内容に変更がある場合や利用を中止する場合に、提出してください。

登録変更届 様式第3号(第7条関係)(PDFファイル:30.4KB)

登録後、対象者が行方不明となり、情報配信を希望する場合には、受付表の太枠を記入し、提出してください。

受付票 様式第4号(第8条関係)(PDFファイル:67.8KB)

認知症高齢者等個人賠償責任保険事業

利用を希望する場合は、加入申請書を提出してください。

認知症高齢者等個人賠償責任保険加入申請書(PDFファイル:66.3KB)

申請書記入例(PDFファイル:113.9KB)

利用開始後、登録内容に変更がある場合や利用を中止する場合に、提出してください。

認知症高齢者等個人賠償責任保険登録情報変更・登録廃止届(PDFファイル:36.7KB)

変更・廃止届記入例(PDFファイル:83.1KB)

 

この記事に関するお問い合わせ先

福祉部 長寿課 いきいき長寿係
〒480-1196 愛知県長久手市岩作城の内60番地1

電話番号:0561-56-0631

ファックス:0561-63-2940


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