様式第６号（第７条関係）

緑化率規制適用除外許可申請書

年　　月　　日　　
　長久手市長　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　　
（法人の場合は、所在地、名称及び代表者氏名）　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

長久手市地区計画等の区域内における建築物の制限に関する条例第１５条第２項第４号の規定による適用除外の許可を受けたいので、下記のとおり申請します。
記
建築物の名称		
地名地番	　	
建築物の用途	　	
①敷地面積	m2	
条例第１５条第１項の規定による緑化率の
最低限度	％	
建築物の工事種別	□新築
□増築	
②緑化施設の面積	m2	緑化率	％	
③用途により緑化が困難な敷地の面積	m2	④崖地等の面積	m2	
⑤緑化が可能な敷地の面積
（①－（③＋④））	m2	緑化が可能な敷地における緑化率
（②／⑤×100）	％	
工事着手予定年月日	年　　月　　日	
工事完了予定年月日	年　　月　　日	
申請理由	　	
担当者
（設計管理者）	住所
氏名
電話番号	
　注　該当する□の中にレ印をつけてください。
　備考　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。