緑化率適合証明申請書（変更）

年　　月　　日　　
　長久手市長　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　　
（法人の場合は、所在地、名称及び代表者氏名）　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　都市緑地法施行規則第２９条の規定により、長久手市地区計画等の区域内における建築物の制限に関する条例第１５条第１項の規定に適合していることを証する書面の交付について、下記により申請します。
　なお、この申請書及び添付書類に記載の事項は、事実に相違ありません。
記
建築物の名称	　	
地名地番	　	
建築物の用途	　	
敷地面積	m2	
条例第１５条第１項の規定による緑化率の
最低限度	％	
建築物の工事種別	□新築
□増築	
緑化施設の面積	変更前　　　　　m2	緑化率	変更前　　　　％	
	変更後　　　　　m2		変更後　　　　％	
工事着手予定年月日	変更前	年　　月　　日	変更後	年　　月　　日	
工事完了予定年月日	変更前	年　　月　　日	変更後	年　　月　　日	
担当者
（設計管理者）	住所
氏名
電話番号	
　注　該当する□の中にレ印をつけてください。
　備考　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。