別記様式
長久手市交通児童遊園利用申込書
年　　月　　日

　　長久手市長　　　　殿

団体名　　　　　　　　　　　　　　
代表者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

　　下記のとおり利用したいので、承認してください。

記	
利用日時	　　　　年　　月　　日午　　時から午　　時まで	
利用目的	　	
利用場所	会議室・ロビー・交通コース・その他(　　　)	
利用人員	　	幼児	小学生	中学生	その他	計	
	男	人	人	人	人	人	
	女	人	人	人	人		
利用備品	自転車・遊具(　　　)・その他(　　　)	
備考