様式第１号（第５条関係）

　　　年　　月　　日

　（あて先）長久手市長　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
（設置者）名称

　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　

長久手市地域生活支援拠点等事業所登録（変更・廃止）申請書

　長久手市地域生活支援拠点等事業実施要綱の規定により、拠点事業を行う事業所として登録（変更・廃止）したいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。

申請区分	１　登録　　　　　２　変更　　　　　３　廃止	
事業所の名称		
事業所の所在地	〒

事業所の連絡先	電話番号
ファックス番号
メールアドレス	
事業所番号		
事業の種類		
地域生活支援拠点等として担う機能	① 相談　② 緊急時の受入れ・対応　③ 体験の機会・場
④ 専門的人材の確保・要請　⑤ 地域の体制づくり
（担う機能に〇を付けてください。）	
開始（予定）
年月日	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日