新型コロナ予防接種の間違い等について

更新日:2022年06月24日

新型コロナ予防接種の実施に際して、以下のとおり間違いが発生しました。

令和4年6月1日、22日 ワクチンの誤接種

《状況》
市内医療機関で6月1日(水曜日)、6月22日(水曜日)に実施した新型コロナワクチン3回目及び4回目接種において、冷蔵保管期限を過ぎたワクチンを、誤って7人に接種しました。
《対応》
当該医療機関から7人の方に謝罪と事情を説明し、健康観察を行っています。現段階での健康被害等の症状の申出はありません。希望される場合は、抗体検査を行う予定です。
《改善方法》
今後は、ワクチンの適正管理とワクチンの充填前に冷蔵保管期限の確認を徹底します。保冷庫内で冷蔵保管期限を明示し、冷蔵保管期限毎に保管します。充填時、接種時には複数人で冷蔵保管期限の確認をするよう改善を図り、再発防止に努めます。

令和3年9月28日 ワクチンの誤接種

 

《状況》
9月28日(火曜日)午前11時に市内医療機関において、新型コロナワクチン1回目を接種する予定の6人について、接種医がワクチンが充填されていない注射器とは気付かず被接種者の腕に空気を接種しました。
《被害状況》
医師が6人の方に事情を説明し、6人のうち5人は9月28日に改めて接種を行いました。1人の方は、9月29日に改めて接種を行いました。現段階で、健康被害等の症状の申出はありません。
《改善方法》
今後は、充填作業に置いて、看護師が複数での確認をするとともに充填前と充填後の注射器を入れる容器(トレー)の色を分けて明示し、保管場所を変えます。また、接種する前に充填済みであることの確認を徹底し、再発防止に努めます。

令和3年7月29日 予診票の紛失


《状況》
7月25日(日曜日)福祉の家会場での接種終了後、接種数と予診票の枚数を確認したところ、予診票が1枚足りないことが判明しました。すぐに受付名簿と予診票の突合を行い、対象者の洗い出しを行いました。同時に会場内をくまなく捜索するとともに、同日夜に対象者に対して手元に予診票が残っていないかを確認するための電話連絡をしました。その後も予診票の捜索を続けましたが、現在まで発見されていません。

7月28日(水曜日)、対象者に対して直接お詫びするとともに経過の説明を行いました。

なお、現時点では個人情報の流出や不正利用が発生したとの報告はありません。
《今後の対応》
新型コロナワクチン接種に携わる関係者に対し、再度、書類の取り扱いについて注意喚起を行い、適切な文書管理の徹底に努め、再度防止を図ります。

《発見について》

予診票については、令和3年8月22日に発見されました。

令和3年6月24日 ワクチンの誤接種 


《状況》
集団接種会場(長久手市役所西庁舎3階)において、ワクチン接種補助の市職員が、充填前にトレーに並べて準備していた空の注射器6本を充填済みのものと誤認し、接種場所に設置してしまいました。その後、接種看護師が、充填が済んでいない状態の注射器とは気付かず被接種者の腕に針を刺しました。その際、注入状況に不審を感じた接種看護師から申し出があり、残りの注射器5本を確認したところすべて充填前の状態のものであったため、誤接種に気付きました。
注射器は使用前の物であり、ワクチン及び空気とも入っていない状態であり、針を刺したのみの行為でした。
《被害状況》
本人に事情を説明し、改めて接種を行いました。その後、健康被害等の症状は出ていません。
《改善方法》
今後は、希釈・充填作業において、充填前と充填後で異なるトレーを使用し、接種する前に充填済みであることの確認を徹底するよう改善し、再発防止に努めます。

令和3年5月17日 取扱い不備に伴う廃棄


《状況》
保健センターにおいて、医療機関用のワクチン配送準備中に、バイアルフォルダーから保冷バッグにワクチンを移し替える際に誤って落とし、廃棄しました。
《廃棄数》
1バイアル(5人分)
《廃棄後の対応》
廃棄分については、在庫ワクチンで対応し、医療機関には必要量配送しました。
《改善方法》
今後は、ワクチンの配送作業中は、時間に余裕をもって、充分に注意を払うよう職員に徹底します。

令和3年5月16日 取扱い不備に伴う廃棄


《状況》
集団接種会場において、薬剤師がファイザー社製ワクチンを希釈した際、希釈後のバイアルの中にワクチンの量が少ないバイアルを職員が確認したため、安全確保のため充填前に廃棄しました。
《廃棄数》
1バイアル(5人分)
《廃棄後の対応》
会場に用意しておいた予備分を使用し、予定どおり予約者全員に接種を行いました。
《改善方法》
今後は、ワクチンの希釈・充填作業において、薬剤師2人でそれぞれ相互に確認し、実施するよう改善し、再発防止に努めます。

この記事に関するお問い合わせ先

福祉部 健康推進課 母子保健係
〒480-1196 愛知県長久手市岩作城の内60番地1

電話番号:0561-63-3300
ファックス:0561-63-1900

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