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更新日:2019年5月28日

事故などのけがで医療機関を受診する場合(第三者行為)

  第三者行為について

 交通事故やけんかなど第三者(自分以外の人)が原因となったけがで国民健康保険を使って治療を受ける場合、「第三者行為による被害届」等の届出が必要です!

 交通事故などのけがにより病院にかかった場合の治療費は、本来加害者(第三者)が負担すべきものです。しかし、国民健康保険を使って治療を受けた場合、加害者が支払うべき治療費を長久手市が立て替えて支払います。この立て替えた分を加害者に請求する際に、被害者からの届出が必要なのです。

 必要な届出

1 第三者行為の届出が必要な場合

 以下の条件にすべて当てはまる場合、届出が必要です。下記の書類をダウンロードの上、提出してください。

(1) 相手(加害者)が判明している

(2) 相手(加害者)に過失があり、自賠責保険や任意保険に加入している

 【提出書類】

   ア 第三者行為による被害届(PDF:50KB)

      第三者行為による傷病届

       「第三者行為による傷病届」は損害保険会社との覚書による様式です。損害保険会社を通して届出をする 

    ときにご利用ください。

   イ 交通事故証明書(原本もしくは保険会社が原本証明したもの)

   ウ 事故発生状況報告書(外部リンク)

   エ 同意書

   オ 委任状(PDF:25KB)

   カ 人身事故証明書入手不能理由書(PDF:107KB)

      (交通事故証明書が人身事故扱いになっていない場合のみ)

   キ 人身事故証明書入手不能理由書〔交通事故概要記入欄〕(PDF:107KB)

      (交通事故証明書に被保険者名が記載されていない場合のみ)

※相手方に関する事項で不明な点は、保険会社にご相談ください。提出書類は保険会社から直接長久手市にご提出いただいてもかまいません。

※「第三者行為による傷病届」は損害保険会社との覚書による様式です。損害保険会社が届出を支援するときにご利用ください。

2 第三者行為には該当しませんが、届出が必要な場合

  以下の条件にひとつでも当てはまる場合は、第三者行為には該当しませんが、医療の給付を受けるためには、届出が必要です

(1) 相手(加害者)が不明

(2) 自損事故

(3) ご自分の過失が100%である

(4) 相手が自賠責や任意保険に加入していない

【提出書類】

   ア 第三者行為による被害届(PDF:50KB)

     第三者行為による傷病届(外部リンク)

     「第三者行為による傷病届」は損害保険会社との覚書による様式です。損害保険会社を通して届出をする 

    ときにご利用ください。

    ・相手が不明の場合は第三者に関する事項を「不明」としてください。

    ・自損事故やご自分の過失が100%の場合は、第三者欄を空欄としてください。

    ・相手が自賠責や任意保険未加入の場合は、第三者の保険の有無欄を「無」としてください


 

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お問い合わせ

福祉部保険医療課 

電話:0561-56-0617(医療係)・0561-56-0618(国保年金係)

ファックス:0561-63-2100

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